Objednání povolení ESTA do USA

Pište prosím bez diakritiky. Kliknutím na tlačítko Odeslat odesíláte závaznou objednávku povolení vstupu ESTA do USA a souhlasíte tím se Smluvními podmínkami.

Objednávka zprostředkování povolení vstupu ESTA

Příjmení:

Jméno:

E-mail:

Telefon:

Adresa bydliště:

Název a adresa současného nebo minulého zaměstnavatele:

Pohlaví:
 Muž Žena

Datum narození:

Město narození:

Země narození:

Občanství:

Číslo občanského průkazu:

Uveďte jména a příjmení obou rodičů:

Pasové informace

Číslo pasu:

Země, která pas vydala:

Datum vydání pasu:

Platnost pasu do:

Pokud Vám v minulosti jiný stát vystavil cestovní pas nebo občanský průkaz uveďte číslo dokladu, název státu, datum vypršení dokladu a typ dokladu (pas nebo OP):

Pokud jste ještě nyní občany nebo státními príslušníky jiného státu, uveďte název státu a způsob získání občanství (narozením, přes rodiče, naturalizací popř. specifikujte jiný způsob?:

Pokud jste členem systému CBP Global entry uveďte své číslo PASSID:

Kontaktní osoba

Uveďte jméno, příjmení, email a telefon kontaktní osoby v USA či mimo USA, která bude kontaktována v případě nouze.

Adresy v USA

Pokud USA je Vaší cílovou destinací uveďte:
1) Jméno, adresu a telefon kontaktní osoby v USA (přítel, příbuzný, hotel)

2) Adresu Vašeho pobytu v USA

Odpovězte na následující otázky:

A) Trpíte tělesným nebo duševním postižením; nebo jste-li uživateli drog či jste na nich závislí; nebo v soucasné dobe trpíte nekterou z následujících chorob (prenosné choroby se uvádejí dle section 361(b) of the Public Health Service Act): Cholera, Záškrt, Infekcní tuberkulóza, Mor, Detské neštovice, Žlutá zimnice, Virové krvácivé horecky, například Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo, Závažná akutní onemocnení dýchacích cest, která by se mohla prenést na další osoby a zpusobit úmrtí?

 Ano Ne

B) Byli jste někdy zatčeni ci usvědčeni z trestného činu, který měl za následek závažné škody na majetku nebo vážnou újmu jiné osobě nebo státnímu orgánu?

 Ano Ne

C) Porušili jste někdy zákon týkající se držení, užívání ci distribuce nelegálních drog?

 Ano Ne

D) Snažíte se zapojit nebo zapojili jste se někdy do teroristické činnosti, špionáže, sabotáže nebo genocidy?

 Ano Ne

E) Dopustili jste se někdy podvodu nebo zkreslení informací o sobě nebo jiných s cílem získat nebo napomoci jiným získat vízum nebo dosáhnout vstupu na území USA?

 Ano Ne

F) Hledáte v současné době v USA zamětnání, případně byli jste v minulosti v USA zaměstnáni bez předchozího povolení od vlády USA?

 Ano Ne

G) Bylo vám nekdy zamítnuto udělení víza USA, o které jste zažádali na svůj stávající či dřívejší cestovní pas, případně bylo vám někdy odepřeno vpuštění na území USA nebo jste stáhli žádost o vpuštění na území USA v místě vstupu?

 Ano Ne

H) Zůstali jste někdy na území USA po delší dobu, než na kterou jste měli povolení udělené vládou USA?

 Ano Ne

I) Cestovali jste po 1. březnu 2011 (včetně) do Iráku, Sýrie, Íránu, Súdánu, Libye, Somálska nebo Jemenu nebo jste tam byli?

 Ano Ne

Zřeknutí se práv

Přečetl(a) jsem si a rozumím, že tímto se po dobu trvání platnosti cestovní registrace získané prostrednictvím systému ESTA zříkám veškerých práv na přezkum či odvolání v souvislosti s rozhodnutím pracovníka Úřadu celní a hraniční ochrany USA (U.S. Customs and Border Protection) o vpuštení na území nebo na zpochybnení jakýchkoli kroku ve věci mého vyhoštení v souvislosti se žádostí o vpuštění na území v rámci VWP (Visa Waiver Program), s výjimkou situace, kdy žádám o azyl.

Kromě výše uvedeného zřeknutí se práv souhlasím, jako s podmínkou každého vpuštění na území USA v rámci VWP (Visa Waiver Program), že poskytnutím biometrických údaju (včetně fotografií a otisku prstu) během zpracování po příletu do USA potvrzuji zřeknutí se veškerých práv na přezkum či odvolání v souvislosti s rozhodnutím pracovníka Úřadu celní a hraniční ochrany USA (U.S. Customs and Border Protection) o vpuštění na území nebo na zpochybení jakýchkoli kroků ve věci mého vyhoštení v souvislosti se žádostí o vpuštění na území v rámci VWP (Visa Waiver Program), s výjimkou situace, kdy žádám o azyl.

OSVĚDČENÍ: Já, jakožto žadatel, tímto osvědčuji, že jsem si prečetl(a), nebo si nechal(a) prečíst, veškeré otázky a tvrzení v této žádosti a všem otázkám a tvrzením v této žádosti rozumím. Údaje a odpovědi poskytnuté v této žádosti jsou podle mého nejlepšího vědomí a svědomí pravdivé a správné.

 Souhlasím