Zamówienie numeru referencyjnego do Iranu

Formularz należy wypełnić bez znaków diakrytycznych. Zawód i miejsce aplikacji o wizę prosimy wpisać w języku angielskim. Dziękujemy.

Imię / Imiona:

Nazwisko:

E-mail:

Telefon:

Płeć:
 żeńska / female męska / male

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Miejsce zamieszkania tj. ulica, numer, miasto:

Obywatelstwo:

Imię i nazwisko ojca:

Zawód:

Nazwa, adres, telefon, email pracodawcy albo własnej firmy (wszystkie dane są potrzebne. Studenci, bezrobotni i emeryci napiszą "none":

Numer paszportu:

Data wydania paszportu:

Miejsce wydania paszportu:

Data upływu ważności paszportu:

Irańska ambasada, gdzie będziesz aplikował o wizę (np. Warsaw, Trabzon, airport IKA Tehran itp.):

Odwiedziłaś(-eś) w przeszłości Iran?

 Tak / Yes Nie / No

Data planowanego wjazdu do Iranu:

Data planowanego wyjazdu z Iranu:

Czas trwania pobytu w dniach:

Miejsce wejścia do Iranu (miasto graniczne czy lotnisko):

Plan podróży (wystarczą miasta):

Jesteś zainteresowany kupnem krajowych biletów lotniczych?

Tryb:

 150 zł - Standard (do 10 irańskich dni roboczych) 300 zł - Express (do 5 irańskich dni roboczych)

Wrzuć zdjęcie czy scan paszportu z danymi (maks. 2 MB):

Wrzuć swoje aktualne zdjęcie na białym tle (maks. 0,5 MB, można zrobić fotoaparatem czy komórką na białej ściane):